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三明医改破冰前行

发布时间:2016-3-1 来源:本站原创 字体大小:

让公立医院回归公益性质、医生回归看病角色、药品回归治病功能,23日,在中央全面深化改革领导小组第二十一次会议上,lovebet维护省三明市关于深化医药卫生体制改革的情况汇报受到了肯定。

  医改是世界性难题。2012年初,地处lovebet维护中部山区的老工业基地三明市,以“百姓可以接受、财政可以承担、基金可以运行、医院可以持续”为目标,以医药、医保、医疗“三医联动”为途径,破除利益纠葛,全面统筹推进公立医院分配机制、补偿机制、考核机制、药品采购、医院管理、医保基金管理等方面一系列综合改革,时称“三明医改”。2014年,三明市被纳入国家第二批城市公立医院改革试点范围。

  三明4年医改,取得六方面成效:一是群众看病负担明显减轻。至2015年,无论城镇职工还是城乡居民,住院个人次均自付费用比2011年时分别下降203元与437元。二是医务人员收入待遇大幅提高。2015年,全市22家公立医院工资总额达到8.95亿元,比2011年时翻了一番。三是医院的医药总收入年年高增长势头得到有效遏制,医务性收入大幅提升,收入结构渐趋合理。四是城镇职工医保基金安全运行。在2011年还亏损2亿元的基础上,自2012年起年年结余,2015年结余达到8912万元。五是病人转外就医率下降。2011年全市城镇职工医保患者转外就医住院人次占比为7.34%,2015年降为7.02%。六是医院得到可持续发展,全市除了一个县外,其他所有县级医院均建立起ICU病房。改革4年,净增加医生405人、护士1073人,增加高级职称220人。

  “三明医改”引起全国各地广泛关注。去年11月25日,由国务院医改办、国家发改委、财政部、国家卫计委等部门联合主办的全国公立医院综合改革培训班在lovebet维护省三明市开班,首期来自北京、天津、河北等14个省市的200多名基层干部参加。据三明市卫计委主任包著彬介绍,系列培训班将办30多期,培训对象不仅有行政人员,还有公立医院院长;不仅包括地市三级以上医院,还要覆盖到县级以上公立医院,总人数将近6000人。

  肯定者认为:“三明医改基本模式已初步形成,对全国公立医院综合改革具有借鉴和推广意义”“是一场真改,是触及灵魂的改革”“是一个非常好的、可复制的模式”。同时,也有担心者以为:“三明医改是在政府强力主导下推动起来的,成功有其偶然性”“三明医改中的年薪制,突破了现行规定,易引发行业攀比,进而加重财政负担”。甚至还有人以为:“三明医改损害药商利益。”

  三明医改,究竟如何?记者三进三明进行深度调查。

    

  

制图:张芳曼

  有这样一门三兄弟:老大开店,老二供货,掌握着家里“钱袋子”的老三,则专职补贴老大的顾客。这是什么奇怪的生意? 怎么还有补贴?

  这个“老大”叫医院,“老二”叫医药,“老三”叫医保。

  家门分户后,“老二”想赚钱,赚更多的钱。于是,便扯上“老大”,通过各种包装,把一种药变成五花八门的十种、百种,再借“老大”的手卖给患者,反正有“老三”在“兜底”;看着“老二”一副包赚不赔的神态,“老大”也不甘落后,除了帮着多卖药,还滥做检查、滥用耗材。最终,“顾客”受不了了,“老三”也兜不住了。

  这不是个故事,而是“药价高”“看病贵”的“病因”真实图谱。不难看出,“药”是核心症结。斩断医药与医院之间的利益链条,正是“三明医改”的改革方向与目标。

  2012年初,lovebet维护省三明市开始“断链”,其后受到广泛关注,其模式被称为“三明医改”。如今“三明医改”获得世界卫生组织和世界银行关注与肯定。

  然而,在其声名鹊起之后,“‘三明医改’造成大量医护人员辞职”“所谓的年薪制,其实根本就没有几个人能拿得到”“诊疗费大幅提价,患者负担反而更重了”“他们设定次均费用标准、限制医生开药以此降低总费用,医生只好看一半病就把病人打发回家”“‘三明医改’是靠财政硬撑着,根本长久不了”……诸多议论广泛流传。

  事实真相究竟如何?2016年1月,记者三进三明,走访当地多家医院、政府相关部门、药品配送公司,希望廓清迷雾。

  背不动的“包袱”

  “三明医改”动力源于压力,而这种压力的最大感受者,莫过于张煊华。老张是三明市财政局副局长,分管全市职工医保统筹基金管理。

  三明是因国家小三线建设而诞生的城市,但“未富先老”,退休人员比重颇高。2011年,城镇职工赡养比为2.06∶1,到2015年时,变为1.7∶1。地处闽中山区,三明市经济总量和地方财政收入,均排名lovebet维护省中等靠后。

  2010年,三明市职工医保统筹基金亏损1.4亿多元,到2011年,实际亏损量达到2亿多元。“这个亏损量,当时在全省排在前列,占全市当年本级财政近15%,我们已根本无法兜住底了。基金还欠付全市22家公立医院医药费1700多万元。”如此巨量亏损和刹不住的势头,让搞了一辈子财务工作的老张,压力山大。

  因何亏呢?“用药量太大。”

  据卫生统计年鉴对医院门诊和住院费用的统计,2009年以来,全国医疗总费用按人均计算,5年内几乎翻了一番:2009年为784元,2013年为1467元,年均增长率17%。lovebet维护的情况也一样:2010年全省县级以上医院医药总收入为242.2亿元,2014年猛涨至452.1亿元,增长了86.67%。再具体到三明市,情况如出一辙:2005年为6.49亿元,2011年猛涨至16.9亿元,年均增幅为17.92%。

  还有一个反证。

  2012年2月,三明正式启动医改。第一个动作就是将省第八批药品集中采购中标药品目录(三明片区)的129种辅助性、营养性且历史上疑似产生过高额回扣的药品品规,列为第一批重点跟踪监控对象。三明规定:凡采购使用这129种品规的全市22家公立医院,必须备案,医院院长要审批签字、开具处方的医生要签字备案且公开公布采购数量。

  措施实施一个月后,原本一直刹不住的“医药费用猛涨”,终于回落。2012年5月,全市22家公立医院药品费用环比下降1673.03万元。“统计一出来,我就粗算了一下,一年差不多能节省下两个亿。那上年的窟窿,不就补平了?”果然,2012年底,三明职工医保统筹基金首次结余2200多万元。老张的兴奋,也让三明市医改领导小组中的其他成员看到了曙光。这说明他们找准了医改的核心症结——药。

  这一年,三明市将原本分由3位副市长各管一摊的医疗、医药、医保三项工作,统一交给了1位副市长来管。而张煊华也成了这场改革的积极参与者。

  “疯狂”的药价

  药价到底有多“疯狂”?

  詹积富可谓知根知底。如今是三明市委常委、宣传部长的詹积富,从2012年至今担任三明市医改领导小组组长。此前,他担任过三明市药监局局长,之后又升任lovebet维护省药监局副局长,早在这个任上时,他就曾上书省委,剖析了药品招标“越招越贵”的“乱局”。

  一乱,乱在“一药多名”。全国有6000多家药厂,其生产的95%以上的药品品种为仿制药。据世界卫生组织统计,临床上使用的常用药,实际也就1000余种。而中国市场上有1万多种。哪里来的呢?许多品种其实就是变更了一下包装的剂量、数量、规格,之后换个名字,摇身一变,就成了所谓“新药”。曾有统计显示,在200种常用药品中,有4个、5个、6个、7个药名的,分别占到20%、25%、25%、15%。

  二乱,乱在“流通层层加价”。药厂生产出来的药,并非直接就能到医院,而是要在流通领域层层辗转,一路加价:首先是一级总代,其次是多为私人承包的二级代理商,之后进入医院还要层层过关,包括医院负责人的许可、药房默许列入用药名录、医生答应用药开方,到了这里后才是医药代表走到台前,推介给医药配送公司,配送公司加价后送进医院,最后医院才堂而皇之地加价国家规定的15%。到患者手里的药价,经过如此层层加码后,可能已经上涨了几倍、十几倍甚至几十倍。

  刚开始,詹积富也并不明白这样的流程图谱。只是奇怪lovebet维护本地某制药企业生产出来的注射用头孢美唑钠(0.5克),出厂价只有7.2元/瓶,本地却买不到,出售给了河南周口某医药公司,这家公司再以24.18元/瓶的单价回售给福州某家医药公司,福州的医药公司最后以24.45元/瓶的中标价,配送到lovebet维护省各个公立医院,再往后,医院加价15%变成了28.1元/瓶。

  这样的过程,今日依旧在许多药品身上反复上演。“这个过程叫‘过票’,实际上药品就在仓库不动,每过一次票就洗一次钱。”来自江西的黄斌2004年在三明第一个开办了民营药品配送公司,名叫鸿泰药业。“这个行当赚钱容易,所以竞争也格外激烈。最激烈时,刚入门的医药代表向药厂拿药时,即使不加价销售、不要发票,只要弄到过票公司开张假票,赚其中税收也足以生存。”

  不过即使搞明白了流程,三明市医改领导小组依旧“没辙”:药名审批,他们管不了;流通加价,他们也控制不了。然而这张图谱中有一道绕不开的环节,却是他们能管到的——那就是,不管药名如何七十二变、流通如何八十一转,最终都得进入公立医院,才能变现。

  “三明医改”的第二个动作,由此切入:斩断药品和医院之间的利益链条。

  堵住“以药养医”老路

  斩断利益链条,不等于不让公立医院从中标名录中购取所需用药,而是要重新设计一条路径,挤掉从药品到进入医院过程中的“利益水分”。

  第一步,限价采购。2013年初夏,三明市卫生局要求22家公立医院,一律按药品通用名上报各自的临床用药目录;由卫生局药采办遴选和审定后,交给市医疗保障基金管理中心(以下简称医管中心),市医管中心再通知由市药监局选定的、有资质的9家药品配送公司,黄斌的鸿泰药业就是其中之一,他们负责与全国各地药企或药品代理商议价采购。

  “到了这个环节,为了能承销更多的药,我们自然要拼命压低药厂和药代的价格,无形中就变成为政府服务的一方。”黄斌此前并没有开拓与公立医院之间的生意,而是始终主打非处方药(OTC)的零售市场。“三明医改”让他有了新的选择,“以前水太深、太浑,钱虽好赚,但心里不踏实。”

  第二步,低价入围。9家公司的最终报价清单密封后,一式两份,一份报药采办、一份报市监察部门备案。按照低价中标的原则,最终确定入围限价药品目录。一头交给9家公司,按此进药;一头送市医管中心,医管中心凭此代表政府监督医院,是否按此限价目录进药、用药。

  第三步,公立医院按月向医管中心申报药品采购计划,医管中心按采购计划通知9家配送公司送药;药品到医院经验货后,签字确认;9家配送公司凭已签字的验收单与医管中心结算药款;最后医管中心再和医院结算药款。

  如此一条新路径,与以往最明显的变化在于:无论药厂、药代还是药品配送公司卖药需求,与公立医院用药需求之间,没有了直接的、资金上的联系,这就斩断了医院和药品之间的利益链条。同时,为了提高9家配送公司的积极性,三明市从医保基金中预付给他们一个月的药款,以此作为采购药品的预付款。

  “更为吸引我们的是,如今医管中心与我们结算是一月一结。以前,我们流通企业与公立医院的货款结算周期,至少要3至6个月,还得看他们的脸色。”黄斌说。

  这条新路径,还有个显著的变化:药品从药厂到配送公司、再从配送公司到医院,中间只有两道环节、只需开两次发票,剔除了“过票”空间,三明对此称之为“两票制”,既堵住了税收漏洞、又堵住了假药可能。

  当然还堵了一条路,那就是:公立医院“以药养医”之路。

  腾笼换“医”的红利

  堵住“以药养医”的老路,只是三明医改的手段,其真正的目标则是要开拓一条腾笼换“医”的新路——提升医疗服务价格,促进公立医院发展。

  截至去年9月,三明市先后4次对公立医院医疗服务价格进行调整。其中分两块,一块是医生诊疗费。比如三级医院,按不同专业职称,主任医师、副主任医师、主治医生、住院医生,过去挂号费统一都是1.3元,诊查费则分别为7元、4.5元、2元、1.5元。调整后,两项合一统称诊查费,按职称分别为48元、38元、28元、18元;另外一块为医疗服务,至去年9月第四次调整时,总共涉及3100多个项目,其中调高的有2400多项,降低的有730多项。凡属医疗服务技术劳务型的,均调高;凡属器材检查化验类型的,全部调低。

  调整目的很明确,不仅要“挤净”药价的水分,还要杜绝公立医院掉过头去又用多做检查化验的办法“堤内损失堤外补”,真正让患者减轻负担。可是有个问题:诊查费提高了,2400多项医疗服务费提高了,左边降右边升,患者负担能真的减轻吗?

  家住三明市沙县的退休职工黄老伯今年75岁,老伴张阿姨71岁,一个高血压、一个糖尿病,经常要到医院看病,这诊查费一涨,老两口都不敢去医院了,见到万小英直抱怨。

  万小英是沙县医院院长。万小英给他们算了笔账:诊查费虽然调高了,但三明同时规定,所有诊查费都由医保基金统一报销18元。如果选择住院医师这一级来看病,过去要自费2.8元,现在是18元,报销后实际自费为零。当然,要是选择更高职称的医生,的确会比以前更贵。“这就叫分级诊疗,您二老这种慢性病以后放在社区看,不就便宜了?大医院的高级职称医生看病更贵,这不也正是人家劳务价值的体现吗?”

  听明白这个问题了,再一算药,二老不抱怨了:黄老伯长期用两种药:“厄贝沙坦”“左旋氨氯地平”,张阿姨用的是“精蛋白锌重组赖脯胰岛素”。医改前,这三种药单价分别为93.75元/60片、70.62元/28片和83.57元/支。医改后,同样规格、同样品牌,分别为33.38元、30.8元和72.65元。“以前,女儿每年得往我们医保卡上打进2500元。去年才打进1500元,到年底还没用完。”

  那要是手术呢?

  还是沙县医院,万小英手上刚好有3个案例,一个是“人工髋关节置换”、一个是“乳腺癌”、一个是“单纯性阑尾炎”。都是同一拨手术团队,同一手术方案,用药、检验、耗材均为同一品牌和方式。医改前,三种手术总费用分别为3.7万元、1.7万元和4000元;医改后,总费用分别为3.29万元、1.13万元和3690元。比较这三组清单,“椎管麻醉”“二级护理”“阑尾切除”这三项,分别由过去的270元、6元/日和585元,涨为现在的350元、15元/日和900元;但所用的“内外固定”“镇痛装置”“奥美拉唑针”“头孢唑肟钠针”则分别下降了8000元、45元和69元、39元。治疗服务费上涨了,而耗材、化验、药品费用下降了。

  据统计,2015年,三明市三级公立医院出院患者医药费用平均为7103.88元,lovebet维护省平均为12770.59元;县二级公立医院为4183.98元,全省平均为4642.12元;而基层一级医疗机构平均为642.27元,全省平均为1481.1元。患者是否真正减负,对比之下,一目了然。

  腾笼换“医”后,医生回归到原本的看病角色。然而,堵住了“以药养医”旧路,没了灰色收入,三明的广大医务工作者乐意吗?

  回归良性的收入结构

  “这个问题,得从医院的收入结构谈起。”今年48岁的廖冬平,1992年就在三明市西部山区将乐县医院工作,从普通医生干起,2002年起担任院长。

  将乐不大,人口18万;也不算富,经济总量和财政收入在三明市排名均偏后。“不当家不知柴米贵”,自从当了院长,廖冬平的主要精力一度就放在如何赚钱上,“不像院长,倒更像商人”。

  2011年,县医院总收入7500万元,药品耗材收入和医务性收入,二者六四开;到2015年,这二者则颠倒为四六开。医院和医生的医技“含金量”显著增加,更关键的是,总收入的“含金量”也不一样了。

  “医改前,我们的药品和耗材的利润率分别为11%和5%,再加上医务性收入,纯收入约3600万;2015年总收入约1个多亿,因为取消了加成,药品和耗材的利润为零,但医务性收入则达到7800万,这也是我们的纯收入。两者相较,增长了1倍多,这就是‘含金量’。”

  将乐县医院收入结构的变化,也是三明市22家公立医院的一个缩影。22家公立医院药品收入由2011年医改前的近8亿元、占比四成半以上,下降至2015年的6亿元、占比不到两成半;医务性收入则由6.59亿元、占比不到四成,逐步上升至2015年的15亿多元、占比近六成半。

  “收入结构改变了,医院再也用不着当‘过路财神’了——替药商卖药,大头儿人家赚,我们的名声也搭进去了。”如今,廖冬平终于能够挺起腰板,回归到“一门心思抓管理、抓技术”的院长角色,而公立医院也回归至公益本色。

  为让这种公益本色持久下去,政府自然不能袖手旁观,“‘年薪制’就是政府向公立医院购买公益服务的新路。”詹积富说。

  按照医改设计,三明22家公立医院的工资总额,直接取决于“年度医务性收入”,由此,“年薪制”应运而生。2014年,将乐县临床医生年薪平均为9.1万元、护士为7.8万元。而医改前的2011年,二者分别为5.4万元和4.8万元。“过去靠多卖药品、多用耗材、多开检查,每年人均工资最多也只能净增5000元。医改后,医院只有1名医生因个人原因去了厦门,同期我们又引进了1名副高、3名主治和1名研究生。”让廖冬平满意的不光是增收,“要知道,现在的增收,是建立在不用‘剥’患者的‘皮’的基础上,这是道德的红利、职业的红利,更是改革的红利。”

  为了不走“回头路”

  已释放出红利的“三明医改”,会不会走上“回头路”呢?

  “年薪制”还有一个目的,就是为了建立一道不再“回头”的制度约束。

  药品和耗材的加成取消了,医院和医生再多开,也无利可赚。可还有个漏洞,那就是“小病大医”。

  于是三明在2013年和2014年先后出台了“单病种付费制度”和“患者次均门诊/住院费标准制度”。举个例子:国家鼓励顺产生育,但如今更多的人爱选择剖腹产。像将乐县这样的二级公立医院,顺产价格为1200元、剖腹产是4500元,医院自然乐意患者选剖腹产。但在“单病种付费”规定下,三明将此统一核定为3600元,超出了,医院自付;结余了,医院自留。这样的单病种,三明一共选定了30个。“这个叫‘临床路径’,也是国际上的通行做法。”三明市卫计委副主任于修芹说。

  同理,“次均费用”,就是指当年医院门急诊病人和出院病人的平均费用,也被三明市医管中心规定了一个固定的费用标准。超出了,医院自付。

  “可如果我们在治疗过程中发现变异和其他并发症,那无论是‘单病种付费’还是‘次均付费’,结果都可能大大超出所核定的付费标准。那我们是治还是不治?”三明市第一医院眼科主任郑红的担心,其实也代表了全市医务工作者的疑虑。而这也正是公立医院院长们最初质疑医改可行性的一个“能够摆在桌面上”的理由。

  三明对此早有预料:允许三级和二级公立医院分别有20%和15%的变异率,真发生了,就退出“单病种付费”,该怎么治还怎么治。

  “有这个比例就放心了。其实以往更多的患者还有这样一种心理:难得到医院做次手术,干脆就做次全面检查,看看还有哪些潜在的问题,顺道一起治了。在检查化验可以挣钱的时代,这也是‘小病大治’的一大原因。”郑红说。自从白内障手术被列为“单病种付费”后,手术量不减反增,“因为比以前便宜了1000多元,医改前一年最多做900例,2015年做了1136例。”

  至于“次均标准”,廖冬平一开始觉得“根本不可能”。2011年,将乐县医院住院患者次均费用实际额为7800元。2013年,三明给他们核定的标准为5000元。“要完成这个目标就只能在管理上下功夫,要由我们自己消化。”

  有加强管理的压力,但同时也有自我消化的动力。如果有结余,结余部分的60%奖励给医院专项用于绩效工资发放。

  2015年,将乐县医院城镇职工次均费用实际额为5142元。而这一年,三明市给他们核定的住院“次均标准”为5300元。为什么还提高了呢? 这是三明医改确保“不回头”的又一既定之策:根据各县医院实际情况,“次均标准”每年一调整,一院一标准。

  之前任职10年院长期间才攒下1800万元,医改后一年就结余3000多万元的廖冬平,又得到了市县两级政府卸下“医保亏损”的包袱后不断加大的财政投入,3年来累计投入2亿多元。如今将乐县医院添了不少先进的医疗设备“大件”,并新开设了ICU病房、肿瘤微创等。

  据统计,三明市22家公立医院城镇职工医保住院次均费用由改革前2011年的6553元下降到2015年的5343元;城乡居民 (含城镇居民、新农合农民) 住院个人次均自付费用由改革前2011年的2194元下降到2015年的1757元。

  医改后,一门三兄弟又“回归”本位:公立医院回归公益身份、医生回归看病角色、药品回归治病功能。回归是回归,但不是回归到同一口锅里重吃“大锅饭”:医院靠普惠服务立身社会、医生靠医技能力体现价值、药品靠疗效性价站稳市场。

  然而,并不是所有人都会为这样的“回归”叫好,比如药商。

  黄斌他们这个链条的上游,一些人选择了离开三明。“很简单,三明医改让他们没钱赚了。”还有一些人则选择了另外一种方式:断货。

  “自医改后,我们医院有7个品规的药长期缺货。”三明市第一医院党委书记周章彦告诉记者。不光三明市第一医院,泰宁县医院2014年前5个月连续3次采购药品中,有57种(次) 缺货,其中10个品种连续3次缺货。

  2014年8月,国家卫计委卫生发展研究中心调研组蹲点三明,实地调研三明医改。据调研组组长应亚珍分析:三明公立医院改革首先触动了医药流通领域的既得利益,动了一些企业、一些人的“奶酪”,他们不仅痛惜在三明地区的利益损失,更担心这一做法一旦推广到全国,必将带来巨大的利益损失。

  医改这道难题,在三明实现了“破冰”,但利益博弈并未结束、深化改革仍在路上……(赵鹏)

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